Anlage 4
(zu § 11a)

Herkunftsland: .............................................................................................................

Ausstellende Behörde: .................................................................................................

1. I.

   Angaben zur Identifizierung der Ware:

   1. Art der Ware: ...........................................................................

   2. Verkehrsbezeichnung der Ware: ...............................................

   3. Anzahl der Packstücke der Sendung: .........................................

   4. Menge der Ware nach Gewicht: .................................................

   5. Kennzeichnung der Sendung: .....................................................

2. II.

   Herkunft der Ware:

   1. Name und Anschrift des Herstellungsbetriebes: ...........................

   2. Name und Anschrift des Absenders: ..........................................

3. III.

   Bestimmung der Ware:

   Name und Anschrift des Empfängers:		......................................
   Die Ware wird versandt	von:	......................................
   		(Versandort)
   	nach:	......................................
   		(Bestimmungsort)

4. IV.

   Bescheinigung

   Die unterzeichnende Behörde bescheinigt *):

   1. a)

      dass der vorstehend bezeichnete Kochsalzersatz unter Verwendung von Kalium- bzw. Natriumjodat hergestellt wurde und mindestens 15 Milligramm, jedoch höchstens 25 Milligramm Jod pro Kilogramm jodiertem Speisesalz, einschließlich eines natürlichen Jodgehalts, enthält,

   2. b)

      dass das vorstehend bezeichnete Lebensmittel mit einem Zusatz der in Anlage 2 Diätverordnung aufgeführten Jodverbindungen hergestellt wurde und die jeweils in Anlage 2 festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten und Höchstmengen nicht überschritten werden,

   3. c)

      dass das vorstehend bezeichnete Lebensmittel, das zur Verwendung als bilanzierte Diät bestimmt ist, den Vorschriften des § 14b Diätverordnung entspricht.

      ...................		......................
      (Ort und Datum)	(Dienstsiegel)	(zuständige Behörde)