Anlage 5b DVO VIVBVEG - Eintragungsschein (Volksbegehren)
nach dem Gesetz über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid
Bibliographie
- Titel
- Verordnung zur Durchführung des Gesetzes über das Verfahren bei Volksinitiative, Volksbegehren und Volksentscheid (DVO VIVBVEG)
- Amtliche Abkürzung
- DVO VIVBVEG
- Normtyp
- Rechtsverordnung
- Normgeber
- Nordrhein-Westfalen
- Gliederungs-Nr.
- 1111
An den/die
(Ober-) Bürgermeister/in (1)
der Stadt/Gemeinde ...
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Herr/Frau (1) ................................................ wohnhaft in (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) ...
unterstützt das in dem vorgehefteten Vorblatt näher umschriebene Volksbegehren (bitte ergänzen: Kurzbezeichnung gemäß Anlage 2a):
........................................................................................................................................................................................................................
Sie/Er (1)versichert an Eides statt(2) , dass die Erklärung der Unterstützung des Zulassungsantrags von ihr/ihm (1)persönlich(3) abgegeben worden ist.
| .................................., den ........................ 20 ..... | ...................................................................................................................... |
|---|---|
| (Unterschrift; erforderlichenfalls mittels der genannten Hilfsperson, falls nicht möglich, Unterschrift der Hilfsperson) (4) |
| Versicherung einer Hilfsperson an Eides statt(2)(3) | |
|---|---|
| Ich versichere gegenüber dem/der (Ober-)Bürgermeister/in (1) meiner Wohnortgemeinde an Eides statt, dass die Unterstützung des vorbezeichneten Volksbegehrens persönlich oder gemäß dem erklärten Willen der/des (1) oben genannten Stimmberechtigten erfolgt ist. | |
| ...................................................................................................................................................................................................... | |
| (Name, Vorname, Anschrift der Hilfsperson) | |
| ................................ den ............................ 20 ..... | ....................................................................................................... |
| (Unterschrift der Hilfsperson) | |
Die erhobenen personenbezogenen Daten dürfen nur für das Verfahren des Volksbegehrens genutzt werden.
Bestätigung der Gemeinde der Hauptwohnung:
Es wird bestätigt, dass die/der (1) oben Eingetragene am Eintragungstag stimmberechtigt war. Die Eintragung ist gültig/ungültig (1) , weil ...
| Gemeinde/Stadt ............................................, den ........................ 20...... | Der/Die (Ober-)Bürgermeister/in (1) | ||
|---|---|---|---|
| Dienstsiegel | Im Auftrag | ||
| .............................................................................. | |||
| (Unterschrift) | |||