Name, Adresse, Geburtsdatum, Beschäftigung, Arbeitgeber
Persönliche Erklärung

1. 1.

   Waren Sie offizieller oder inoffizieller Mitarbeiter

   1. a)

      des Ministeriums für Staatssicherheit?

   2. b)

      des Amtes für Nationale Sicherheit?

      Wenn ja:

      • welcher Art war diese Tätigkeit (auch nebenamtlich)?

      • von welcher Dauer war die Tätigkeit?

2. 2.

   Ich bin damit einverstanden, dass diese von mir abgegebene Erklärung zur Überprüfung der unter Ziffer 1 gemachten Angaben bei dem Sonderbeauftragten der Bundesregierung nur die personenbezogenen Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen DDR verwendet wird.

3. 3.

   Anschriften der letzten 10 Jahre:

   Hiermit versichere ich, dass die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.

   Ort, Datum	Unterschrift