(zu § 4 Absatz 1 und § 4j Absatz 2 und 3)

I.
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen setzt voraus, dass die ärztlich oder zahnärztlich nach der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte vom 15. Dezember 2016 (BAnz AT 14.03.2017 B2) in der jeweils geltenden Fassung verordnete Heilbehandlung aus einem der folgenden Bereiche von einer oder einem der nachfolgenden Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringer erbracht wird und die Heilbehandlung dem jeweiligen Berufsbild der Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringer entspricht:

1. 1.

   Inhalation, Krankengymnastik, Bewegungsübungen, Massagen, Palliativversorgung, Packungen, Hydrotherapie, Bäder, Kälte- und Wärmebehandlung, Elektrotherapie

   1. a)

      Physiotherapeutinnen oder Physiotherapeuten,

   2. b)

      Masseurinnen und medizinische Bademeisterinnen oder Masseure und medizinische Bademeister,

   3. c)

      Krankengymnastinnen oder Krankengymnasten.

2. 2.

   Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie

   1. a)

      Logopädinnen oder Logopäden,

   2. b)

      Sprachtherapeutinnen oder Sprachtherapeuten,

   3. c)

      staatlich geprüfte Atem-, Sprech- und Stimmlehrerinnen oder -lehrer der Schule Schlaffhorst-Andersen,

   4. d)

      Sprachheilpädagoginnen oder Sprachheilpädagogen,

   5. e)

      klinische Linguistinnen oder klinische Linguisten,

   6. f)

      klinische Sprechwissenschaftlerinnen oder klinische Sprechwissenschaftler,

   7. g)

      bei Kindern für sprachtherapeutische Leistungen bei Sprachentwicklungsstörungen, Stottern oder Poltern auch

      1. aa)

         Sprachheilpädagoginnen oder Sprachheilpädagogen,

      2. bb)

         Diplomlehrerinnen oder -lehrer für Sprachgeschädigte oder Sprachgestörte,

      3. cc)

         Diplomvorschulerzieherinnen oder -erzieher für Sprachgeschädigte oder Sprachgestörte,

      4. dd)

         Diplomerzieherinnen oder -erzieher für Sprachgeschädigte oder Sprachgestörte,

   8. h)

      Diplompatholinguistinnen oder Diplompatholinguisten.

3. 3.

   Ergotherapie (Beschäftigungstherapie einschließlich Bereich Kälte- und Wärmebehandlung)

   1. a)

      Ergotherapeutinnen oder Ergotherapeuten,

   2. b)

      Beschäftigungs- und Arbeitstherapeutinnen oder Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten.

4. 4.

   Podologie

   1. a)

      Podologinnen oder Podologen,

   2. b)

      medizinische Fußpflegerinnen oder medizinische Fußpfleger nach § 1 des Podologengesetzes vom 4. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3320) in der jeweils geltenden Fassung.

5. 5.

   Ernährungstherapie

   1. a)

      Diätassistentinnen oder Diätassistenten,

   2. b)

      Oecotrophologinnen oder Oecotrophologen,

   3. c)

      Ernährungswissenschaftlerinnen oder Ernährungswissenschaftler.

II.
Beihilferechtlich angemessen sind nur die nachfolgenden Höchstbeträge:

Abschnitt 1
Leistungsverzeichnis Heilbehandlungen

Richtwert im Sinne des Abschnitts 1 ist die Zeitangabe zur regelmäßigen Dauer der jeweiligen Therapiemaßnahme (Regelbehandlungszeit). Er beinhaltet die Durchführung der Therapiemaßnahme einschließlich der Vor- und Nachbereitung (inklusive Dokumentation). Die Regelbehandlungszeit darf nur aus medizinischen Gründen unterschritten werden.

Einige Maßnahmen sehen nach deren Durchführung eine Nachruhe vor. Richtwert für die Nachruhe: 20 bis 25 Minuten.

Abschnitt 2
Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAR)

1. 1.

   Aufwendungen für eine erweiterte ambulante Physiotherapie, im Folgenden EAP, nach Abschnitt 1 Nummer 16 sind nur dann beihilfefähig, wenn die Therapie in einer Einrichtung, die durch die gesetzlichen Krankenkassen oder Berufsgenossenschaften zur ambulanten Rehabilitation oder zur EAP zugelassen ist, durchgeführt wird. Weitere Voraussetzung ist, dass die EAP von Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzten, von Fachärztinnen und Fachärzten für Orthopädie, Neurologie, Chirurgie oder Physikalische und Rehabilitative Medizin oder Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzten mit der Zusatzbezeichnung "Physikalische und Rehabilitative Medizin" und nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen verordnet wird:

   1. a)

      Wirbelsäulensyndrome mit erheblicher Symptomatik bei

      1. aa)

         nachgewiesenem frischem Bandscheibenvorfall (auch postoperativ),

      2. bb)

         Protrusionen mit radikulärer, muskulärer und statischer Symptomatik,

      3. cc)

         nachgewiesenen Spondylolysen und Spondylolisthesen mit radikulärer, muskulärer und statischer Symptomatik,

      4. dd)

         instabilen Wirbelsäulenverletzungen mit muskulärem Defizit und Fehlstatik, wenn die Leistungen im Rahmen einer konservativen oder postoperativen Behandlung erbracht werden,

      5. ee)

         lockerer korrigierbarer thorakaler Scheuermann-Kyphose von mehr als 50 Grad nach Cobb,

   2. b)

      Operation am Skelettsystem

      1. aa)

         posttraumatische Osteosynthesen,

      2. bb)

         Osteotomien der großen Röhrenknochen,

   3. c)

      prothetischer Gelenkersatz bei Bewegungseinschränkungen oder muskulärem Defizit

      1. aa)

         Schulterprothesen,

      2. bb)

         Knieendoprothesen,

      3. cc)

         Hüftendoprothesen,

   4. d)

      operativ oder konservativ behandelte Gelenkerkrankungen, einschließlich Instabilitäten bei

      1. aa)

         Kniebandrupturen (mit Ausnahme des isolierten Innenbands),

      2. bb)

         Schultergelenkläsionen, insbesondere nach

         1. aaa)

            operativ versorgter Bankard-Läsion,

         2. bbb)

            Rotatorenmanschettenruptur,

         3. ccc)

            schwerer Schultersteife (frozen shoulder),

         4. ddd)

            Impingement-Syndrom,

         5. eee)

            Schultergelenkluxation,

         6. fff)

            tendinosis calcarea,

         7. ggg)

            periathritis humero-scapularis,

      3. cc)

         Achillessehnenrupturen und Achillessehnenabriss,

      4. dd)

         Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk nach Durchführung einer Knorpelzelltransplantation oder nach Anwendung von Knorpelchips (sogenannte minced cartilage),

   5. e)

      Amputationen.

2. 2.

   Eine Verlängerung der EAP erfordert eine erneute ärztliche Verordnung. Eine Bescheinigung der Therapieeinrichtung oder von bei der Einrichtung beschäftigten Ärztinnen oder Ärzten reicht nicht aus. Nach Abschluss der erweiterten ambulanten Physiotherapie ist der Beihilfestelle die Therapiedokumentation zusammen mit der Rechnung vorzulegen.

3. 3.

   Die EAP umfasst je Behandlungstag mindestens folgende Leistungen:

   1. a)

      Krankengymnastische Einzeltherapie,

   2. b)

      Physikalische Therapie,

   3. c)

      Medizinisches Aufbautraining (MAT).

4. 4.

   Werden Lymphdrainagen, Massagen, Bindegewebsmassagen, Isokinetik oder Unterwassermassagen zusätzlich erbracht, sind diese Leistungen mit dem Höchstbetrag nach Abschnitt 1 Nummer 16 abgegolten.

5. 5.

   Die Behandelten müssen die durchgeführten Leistungen auf der Tagesdokumentation unter Angabe des Datums bestätigen.

Abschnitt 3
Medizinisches Aufbautraining und Medizinische Trainingstherapie (MAT/MTT)

1. 1.

   Aufwendungen für ein ärztlich verordnetes Medizinisches Aufbautraining und eine Medizinische Trainingstherapie (MAT/MTT) nach Abschnitt 1 Nummer 17 mit Sequenztrainingsgeräten zur Behandlung von Funktions- und Leistungseinschränkungen im Stütz- und Bewegungsapparat sind beihilfefähig, wenn

   1. a)

      das Training von Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzten, Fachärztinnen und Fachärzten für Orthopädie, Neurologie oder Chirurgie, Ärztinnen und Ärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin oder Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzten mit der Zusatzbezeichnung "Physikalische und Rehabilitative Medizin" verordnet wird,

   2. b)

      Therapieplanung und Ergebniskontrolle von Ärztinnen oder Ärzten der Therapieeinrichtung vorgenommen werden und

   3. c)

      jede therapeutische Sitzung unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wird, die Durchführung therapeutischer und diagnostischer Leistungen kann teilweise an speziell geschultes medizinisches Personal delegiert werden.

2. 2.

   Die Beihilfefähigkeit ist auf maximal 25 Behandlungen je Kalenderhalbjahr begrenzt.

3. 3.

   Die Angemessenheit und damit Beihilfefähigkeit der Aufwendungen richtet sich bei Leistungen, die von Ärztinnen oder Ärzten erbracht werden, nach dem Beschluss der Bundesärztekammer zur Analogbewertung der Medizinischen Trainingstherapie. Danach sind folgende Leistungen bis zum 2,3-fachen der Gebührensätze der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig:

   1. a)

      Eingangsuntersuchung zur Medizinischen Trainingstherapie einschließlich biomechanischer Funktionsanalyse der Wirbelsäule, spezieller Schmerzanamnese und gegebenenfalls anderer funktionsbezogener Messverfahren sowie Dokumentation analog Nummer 842 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte. Die Berechnung einer Kontrolluntersuchung analog Nummer 842 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte ist nach Abschluss der Behandlungsserie beihilfefähig.

   2. b)

      Medizinische Trainingstherapie mit Sequenztraining einschließlich progressivdynamischen Muskeltrainings mit speziellen Therapiemaschinen analog Nummer 846 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte, zuzüglich zusätzlichen Geräte-Sequenztrainings analog Nummer 558 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte und begleitender krankengymnastischer Übungen nach Nummer 506 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte. Die Nummern 506, analog 558 sowie analog 846 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte sind pro Sitzung jeweils nur einmal beihilfefähig.

4. 4.

   Werden die Leistungen von zugelassenen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern nach § 4j Absatz 2 in Verbindung mit Nummer I erbracht, richtet sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach Abschnitt 1 Nummer 17.

5. 5.

   Fitness- und Kräftigungsmethoden, die nicht den Anforderungen nach Nummer 1 entsprechen, sind nicht beihilfefähig. Dies ist auch dann der Fall, wenn sie an identischen Trainingsgeräten mit gesundheitsfördernder Zielsetzung durchgeführt werden.

Abschnitt 4
Palliativversorgung

1. 1.

   Aufwendungen für Palliativversorgung nach Abschnitt 1 Nummer 22 sind gesondert beihilfefähig, sofern sie nicht bereits von § 4 Absatz 1 Nummer 9 Satz 2 umfasst sind.

2. 2.

   Aufwendungen für Palliativversorgung werden als beihilfefähig anerkannt bei

   1. a)

      passiven Bewegungsstörungen mit Verlust, Einschränkung und Instabilität funktioneller Bewegung im Bereich der Wirbelsäule, der Gelenke, der discoligamentären Strukturen,

   2. b)

      aktiven Bewegungsstörungen bei Muskeldysbalancen oder -Insuffizienz,

   3. c)

      atrophischen und dystrophischen Muskelveränderungen,

   4. d)

      spastischen Lähmungen (cerebral oder spinal bedingt),

   5. e)

      schlaffen Lähmungen,

   6. f)

      abnormen Bewegungen/Koordinationsstörungen bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems,

   7. g)

      Schmerzen bei strukturellen Veränderungen im Bereich der Bewegungsorgane,

   8. h)

      funktionellen Störungen von Organsystemen (zum Beispiel Herz-Kreislauferkrankungen, Lungen-/Bronchialerkrankungen, Erkrankungen eines Schließmuskels oder der Beckenbodenmuskulatur),

   9. i)

      unspezifischen schmerzhaften Bewegungsstörungen, Funktionsstörungen, auch bei allgemeiner Dekonditionierung.

3. 3.

   Aufwendungen für physiotherapeutische Komplexbehandlung in der Palliativversorgung nach Abschnitt 1 Nummer 22 umfassen folgende Leistungen:

   1. a)

      Behandlung einzelner oder mehrerer Körperteile entsprechend dem individuell erstellten Behandlungsplan,

   2. b)

      Wahrnehmungsschulung,

   3. c)

      Behandlung von Organfehlfunktionen (zum Beispiel Atemtherapie),

   4. d)

      dosiertes Training (zum Beispiel Bewegungsübungen),

   5. e)

      angepasstes, gerätegestütztes Training,

   6. f)

      Anwendung entstauender Techniken,

   7. g)

      Anwendung von Massagetechniken im Rahmen der lokalen Beeinflussung im Behandlungsgebiet als vorbereitende oder ergänzende Maßnahme der krankengymnastischen Behandlung,

   8. h)

      ergänzende Beratung,

   9. i)

      Begleitung in der letzten Lebensphase,

   10. j)

       Anleitung oder Beratung der Bezugsperson,

   11. k)

       Hilfsmittelversorgung,

   12. l)

       interdisziplinäre Absprachen.