Anlage 3 ChemGiftInfoV - Anlage (zu § 3 Abs. 1)

Bibliographie

Titel
Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (Giftinformationsverordnung - ChemGiftInfoV)
Amtliche Abkürzung
ChemGiftInfoV
Normtyp
Rechtsverordnung
Normgeber
Bund
Gliederungs-Nr.
8053-6-10

Bitte deutlich lesbar ausfüllen.

An das
Bundesinstitut für Risikobewertung
Dokumentations- und Bewertungs-
stelle für Vergiftungen

Originalstempel,
Tel.-Nr. und
Unterschrift des Arztes

Postfach 12 69 42

10609 Berlin

Mitteilung bei Vergiftungen

nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de

1.

AlterJahre[_] männlich[_] weiblichSchwangerschaft:
[_] Ja
Monate ....... (bei Kindern unter 3 Jahren)[_] Nein
Freiwillig auszufüllen
2.[_] Vergiftung[_] Verdacht
Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben;
gegebenenfalls vermutete Ursache
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3.Exposition:[_] akut[_] chronisch
[_] oral[_] inhalativ[_] Haut[_] Auge(n)[_] Sonstiges welche?
Ätiologie:[_] akzidentell    (Unfall)[_] gewerblich[_] Verwechslung
[_] suizidale    Handlung[_] Abusus[_] Umwelt[_] Sonstiges
Ort:[_] Arbeitsplatz[_] im Haus[_] Schule
[_] Kindergarten[_] im Freien[_] Sonstiges
Labornachweis:[_] Ja[_] Nein
Behandlung:[_] keine[_] ambulant[_] stationär
Verlauf:[_] nicht bekannt[_] vollständige Heilung[_] Defektheilung[_] Tod
[_] Spätschäden (nicht auszuschließen)
Freiwillig auszufüllen
4. Symptome/Verlauf (stichwortartig)
ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)