Anlage 19 LWO - Anlage 19
(zu § 77 Abs. 1)
Bibliographie
- Titel
- Wahlordnung für Landtagswahlen, Volksbegehren und Volksentscheide (Landeswahlordnung - LWO)
- Amtliche Abkürzung
- LWO
- Normtyp
- Rechtsverordnung
- Normgeber
- Bayern
- Gliederungs-Nr.
- 111-1-1-I
| Gemeinde | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Verwaltungsgemeinschaft | ||||||
| Zutreffendes bitte ankreuzen [X] oder in Druckschrift ausfüllen | Verlorene Eintragungsscheine werden nicht ersetzt! | |||||
| EINTRAGUNGSSCHEIN | ||||||
| für das Volksbegehren | ||||||
| (Name und Anschrift | Kurzbezeichnung | |||||
| des Stimmberechtigten) | ||||||
| Eintragungsschein Nr. | ||||||
| Wählerverzeichnis Nr. | ||||||
| [_] | oder Eintragungsschein nach § 77 Abs. 1 Satz 2 in Verbindung mit § 22 Abs. 2 LWO | |||||
| Der/Die oben genannte Stimmberechtigte | ||||||
| geboren am | wohnhaft in (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) - Nur ausfüllen, wenn Versandanschrift nicht mit der Wohnung übereinstimmt - | |||||
| kann mit diesem Eintragungsschein an dem Volksbegehren teilnehmen | ||||||
| 1. | gegen Abgabe des Eintragungsschein und unter Vorlage eines Personalausweises oder Reisepasses durch Eintragung in einem beliebigen Eintragungsraum in Bayern | |||||
| o d e r | ||||||
| 2. | mittels einer beauftragten Hilfsperson (nur in Fällen der Krankheit oder körperlichen Behinderung während der gesamten Eintragungszeit). | |||||
| Briefliche Eintragung ist nicht möglich. | ||||||
| Datum | ||||||
| (Dienstsiegel) | ||||||
| Unterschrift des/der mit der Erteilung des Eintragungsscheins beauftragten Bediensteten (kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheins entfallen) | ||||||
| Beauftragung einer Hilfsperson in Fällen der Krankheit oder körperlichen Behinderung | ||||||
| Ich unterstütze das Volksbegehren __________________ (Kurzbezeichnung) und beauftrage | ||||||
| _________________________________ (Name, Vorname, Anschrift der Hilfsperson | ||||||
| sich für mich gegen Abgabe des Eintragungsscheins und unter Vorlage eines Personalausweises oder Reisepasses in die Eintragungsliste in einem beliebigen Eintragungsraum in Bayern einzutragen. | ||||||
| Datum | ||||||
| Unterschrift des Stimmberechtigten | ||||||
| Versicherung an Eides statt | ||||||
| Ich versichere der mit der Durchführung des Volksbegehrens betrauten Gemeinde an Eides statt, dass ich wegen Krankheit oder körperlicher Behinderung während der gesamten Eintragungsfrist nicht oder nur unter unzumutbaren Schwierigkeiten in der Lage bin, einen Eintragungsraum in Bayern aufzusuchen. Die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt ist mir bekannt. | ||||||
| Datum | ||||||
| Unterschrift des Stimmberechtigten | ||||||