Anlage 10a RSAV
Bibliographie
- Titel
- Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung - RSAV)
- Amtliche Abkürzung
- RSAV
- Normtyp
- Rechtsverordnung
- Normgeber
- Bund
- Gliederungs-Nr.
- 860-5-12
Anlage 10a
(zu §§ 28b bis 28g)
| Asthma bronchiale - Erstdokumentation | ||
| Lfd. Nr. | Dokumentationsparameter | Ausprägung |
|---|---|---|
| 1 | DMP-Fallnummer | Von der Ärztin/Vom Arzt zu vergeben |
| Administrative Daten | ||
| 2 | Krankenkasse bzw. Kostenträger | Name der Kasse |
| 3 | Name, Vorname der/des Versicherten | |
| 4 | Geb. am | TT.MM.JJJJ |
| 5 | Kassen-Nr. | Nummer |
| 6 | Versicherten-Nr. | Nummer |
| 7 | Vertragsärztin/-arzt-Nr. | Nummer |
| 8 | Krankenhaus-IK | Nummer |
| 9 | Datum | TT.MM.JJJJ |
| Einschreibung | ||
| Für die Einschreibung muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eine der Zeilen 10 - 18 ausgefüllt sein. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein. | ||
| 10 | Kinder (5 - 17 Jahre): Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: | [] FEV1/VC <75 % und Zunahme der FEV1>15 % |
| 11 | Kinder (5 - 17 Jahre): Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage): | [] Zunahme der FEV1>15 % |
| 12 | Kinder (5 - 17 Jahre): Sonstige Diagnosesicherung durch: | [] Circadiane PEF-Variabilität >20 % |
| 13 | Kinder (5 - 17 Jahre): Sonstige Diagnosesicherung durch: | [] Nachweis bronchialer Hyperreagibilität |
| 14 | Erwachsene (>18 Jahre): Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: | [] FEV1/VC <70 % und Zunahme der FEV1>15 % und absoluter Wert der Zunahme >200 ml |
| 15 | Erwachsene (>18 Jahre): Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 2 Wochen, inhalativ 4 Wochen): | [] FEV1>15 % und absoluter Wert der Zunahme >200 ml |
| 16 | Erwachsene: Sonstige Diagnosesicherung durch: | [] Circadiane PEF-Variabilität >20 % |
| 17 | Erwachsene: Sonstige Diagnosesicherung durch: | [] Nachweis bronchialer Hyperreagibilität |
| 18 | Diagnosespezifische Regelmedikation1) (asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß Zeilen 10 - 17 erfüllt): | [] Ja |
| Anamnese | ||
| 19 | Diagnose bekannt seit | JJJJ |
| 20 | Raucher/in | Ja/Nein |
| 21 | Häufigkeit aktuell vorliegender Asthma-Symptome | Täglich/Wöchentlich/Seltener/Keine |
| 22 | Andere Luftnot verursachende Begleiterkrankungen | Keine/COPD/Andere Lungenerkrankung/Kardiale Erkrankung |
| Aktuelle Befunde | ||
| 23 | Körpergröße | m |
| 24 | Körpergewicht | kg |
| 25 | Durchschnittlicher Peakflow-Wert | Erstmalig dokumentiert2) /Verbessert/ Verschlechtert/Gleich bleibend/Nicht dokumentiert |
| Relevante Ereignisse | ||
| 26 | Stationäre notfallmäßige Behandlung des Asthmas in den letzten 12 Monaten | Anzahl |
| 27 | Nicht-stationäre notfallmäßige3) Behandlung des Asthmas in den letzten 12 Monaten | Anzahl |
| Behandlung | ||
| Aktuelle Medikation | ||
| 28 | Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 29 | Inhalative Glukokortikosteroide | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 30 | Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 31 | Systemische Glukokortikosteroide | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 32 | Sonstige (z.B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| Schulungen | ||
| 33 | Asthma-Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) | Ja/Nein |
| 34 | Asthma-Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen | Ja/Nein |
| 35 | Inhalationstechnik überprüft | Ja/Nein |
| Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele | ||
| 36 | Asthma-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst | Ja/Nein |
| 37 | Schriftlicher Selbstmanagement-Plan | Ja/Nein/Nicht durchführbar |
| 38 | Empfehlung zum Tabakverzicht | Ja/Nein |
| 39 | Dokumentationsintervall | Quartalsweise/Jedes zweite Quartal |
| 40 | Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung4) | TT.MM.JJJJ |
1) Für Ausfüllanleitung: Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die in regelmäßigen Abständen bzw. bei Exposition gegenüber asthmaauslösenden Faktoren notwendige Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen.
2) Für Ausfüllanleitung: "dokumentiert" bezieht sich auf die Dokumentation in der Krankenakte.
3) Mit "notfallmäßige" ist gemeint: z.B. schwere Exazerbationen, Änderung der Therapie erforderlich, als Beispiel in die Ausfüllanleitung.
4) Optionales Feld, keine zwingende Angabe erforderlich.
| Asthma bronchiale - Folgedokumentation | ||
|---|---|---|
| Lfd. Nr. | Dokumentationsparameter | Ausprägung |
| 1 | DMP-Fallnummer | Von der Ärztin/Vom Arzt zu vergeben |
| Administrative Daten | ||
| 2 | Krankenkasse bzw. Kostenträger | Name der Kasse |
| 3 | Name, Vorname der/des Versicherten | |
| 4 | Geb. am | TT.MM.JJJJ |
| 5 | Kassen-Nr. | Nummer |
| 6 | Versicherten-Nr. | Nummer |
| 7 | Vertragsärztin/-arzt-Nr. | Nummer |
| 8 | Krankenhaus-IK | Nummer |
| 9 | Datum | TT.MM.JJJJ |
| Anamnese | ||
| 10 | Häufigkeit der Asthma-Symptome seit der letzten Dokumentation | Täglich/Wöchentlich/Seltener/Keine |
| 11 | Neu aufgetretene Luftnot verursachende Begleiterkrankungen | Keine/COPD/Andere Lungenerkrankungen/Kardiale Erkrankung |
| 12 | Raucher | Ja/Nein |
| Aktuelle Befunde | ||
| Zeilen 13 und 14 nur bei Kindern auszufüllen. | ||
| 13 | Körpergröße | m |
| 14 | Körpergewicht | kg |
| 15 | Durchschnittlicher Peakflow-Wert seit der letzten Dokumentation | Erstmalig dokumentiert1) /Verbessert/Verschlechtert/Gleich bleibend/Nicht dokumentiert |
| Relevante Ereignisse | ||
| 16 | Stationäre notfallmäßige Behandlung von Asthma seit der letzten Dokumentation | Anzahl |
| 17 | Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von Asthma seit der letzten Dokumentation | Anzahl |
| Behandlung | ||
| Aktuelle Medikation | ||
| 18 | Aktuelle diagnosespezifische Regelmedikation2) | Ja/Nein |
| 19 | Kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (bevorzugt inhalativ) | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 20 | Inhalative Glukokortikosteroide | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 21 | Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 22 | Systemische Glukokortikosteroide | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| 23 | Sonstige (z.B. Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) | Keine/Bei Bedarf/Dauermedikation |
| Schulungen | ||
| 24 | Asthma-Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) | Ja/Nein |
| 25 | Empfohlene Asthma-Schulung wahrgenommen (seit der letzten Dokumentation) | Ja/Nein/War aktuell nicht möglich/ Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen |
| 26 | Inhalationstechnik überprüft | Ja/Nein |
| Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele | ||
| 27 | Asthma-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst | Ja/Nein |
| 28 | Schriftlicher Selbstmanagement-Plan | Ja/Nein/Nicht durchführbar |
| 29 | Empfehlung zum Tabakverzicht | Ja/Nein |
| 30 | Dokumentationsintervall | Quartalsweise/Jedes zweite Quartal |
| 31 | Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung3) | TT.MM.JJJJ |
1) Für Ausfüllanleitung: "dokumentiert" bezieht sich auf die Dokumentation in der Krankenakte.
2) Für Ausfüllanleitung: Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die in regelmäßigen Abständen bzw. bei Exposition gegenüber asthmaauslösenden Faktoren notwendige Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen.
3) Optionales Feld, keine zwingende Angabe erforderlich.