Anlage 4 NAbfG - Abfallabgabebescheinigung für die Entladung von Abfällen von Schiffen in Hafenauffangeinrichtungen
Bibliographie
- Titel
- Niedersächsisches Abfallgesetz (NAbfG)
- Amtliche Abkürzung
- NAbfG
- Normtyp
- Gesetz
- Normgeber
- Niedersachsen
- Gliederungs-Nr.
- 28400010000000
(zu § 36 Abs. 3)
Hinweis: Für die Abfallabgabebescheinigung darf auch ein mit der zuständigen Behörde abgestimmtes Formular vergleichbaren Inhalts in englischer Sprache verwendet werden.
Dieses Formular ist gemeinsam mit dem entsprechenden gemäß MARPOL-Übereinkommen erforderlichen Öltagebuch, Ladungstagebuch, Mülltagebuch oder Müllbehandlungsplan an Bord des Schiffes mitzuführen.
1. Angaben zur Hafenauffangeinrichtung und zum Hafen
| Hafen/Bezeichnung des Terminals | |
|---|---|
| Betreiber der Hafenauffangeinrichtung | |
| Betreiber der Behandlungsanlage - falls abweichend | |
| Datum und Uhrzeit der Entladung von: | bis: |
2. Angaben zum Schiff
| Name des Schiffes: | Reeder oder Betreiber: | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IMO-Nummer: | Unterscheidungssignal: | ||||||
| MMSI-Nummer (Maritime Mobile Service Identity number - Kennnummer des mobilen Seefunkdienstes): | |||||||
| Bruttoraumzahl: | Flaggenstaat: | ||||||
| Schiffstyp: | |||||||
| □ | Öltankschiff | □ | Chemikalientankschiff | □ | Massengutschiff | □ | Containerschiff |
| □ | sonstiges Frachtschiff | □ | Fahrgastschiff | □ | RoRo-Frachtschiff | □ | Sonstiges (bitte angeben) |
3. Art und Menge der übernommenen Abfälle
| MARPOL Anlage I Öl | Menge (m3) | MARPOL Anlage V Schiffsmüll | Menge (m3) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Ölhaltiges Bilgenwasser | A. | Kunststoff | |||
| Ölhaltige Rückstände (Schlamm) | B. | Lebensmittelabfälle | |||
| Ölhaltiges Tankwaschwasser | C. | Haushaltsabfälle (z. B. Papier, Glas, Metall) | |||
| Schmutziges Ballastwasser | D. | Speiseöl | |||
| Ablagerung und Schlämme aus der Tankreinigung | E. | Asche aus Verbrennungsanlagen | |||
| Sonstiges (bitte angeben) | F. | Betriebsabfälle (z. B. Aufsaug-/Filtermaterial, Farben, Lösemittel) | |||
| MARPOL Anlage II (NLS) Schädliche flüssige Stoffe | Menge (m3) Bezeichnung 1) | G. | Tierkörper | ||
| Stoff der Gruppe X | H. | Fischfanggerät | |||
| Stoff der Gruppe Y | I. | Elektro- und Elektronik-Altgeräte | |||
| Stoff der Gruppe Z | J. | Ladungsrückstände, 2) nicht schädlich für die Meeresumwelt (nicht-HME) | |||
| OS - sonstige Stoffe | K. | Ladungsrückstände, 2) schädlich für die Meeresumwelt (HME) | |||
| MARPOL Anlage IV Abwasser | Menge (m3) | MARPOL Anlage VI Luftverunreinigung | Menge (m3) | ||
| Stoffe, die zu einem Abbau der Ozonschicht führen und Gegenstände, die solche Stoffe enthalten | |||||
| Andere Abfälle, die nicht dem MARPOL Übereinkommen unterliegen | Menge (m3) | Rückstände aus Abgasreinigungssystemen | |||
| Passiv gefischte Abfälle | |||||
Im Namen der Hafenauffangeinrichtung bestätige ich die Übernahme der aufgeführten Abfälle.
| ................................................................................................................................... | |
|---|---|
| Name und Anschrift der Einrichtung | Unterschrift |
Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für den betreffenden schädlichen flüssigen Stoff.
Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für das feste Massengut.