(zu § 5 Abs. 1 Nr. 8 i. V. m. Abs. 2 Satz 1 Buchstabe b BhVO)

Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilbehandlungen

1.
Verzeichnis der beihilfefähigen Heilbehandlungen

2.1
Aufwendungen für eine EAP nach Nummer 15 des Verzeichnisses sind nur dann beihilfefähig, wenn die Therapie in einer Einrichtung, die durch die gesetzlichen Krankenkassen oder Berufsgenossenschaften zur ambulanten Rehabilitation oder zur EAP zugelassen ist und bei einer der folgenden Indikationen angewendet wird:

1. a)

   Wirbelsäulensyndrome mit erheblicher Symptomatik bei

   1. aa)

      nachgewiesenem frischem Bandscheibenvorfall (auch postoperativ),

   2. bb)

      Protrusionen mit radikulärer, muskulärer und statischer Symptomatik,

   3. cc)

      nachgewiesenen Spondylolysen und Spondylolisthesen mit radikulärer, muskulärer und statischer Symptomatik,

   4. dd)

      instabilen Wirbelsäulenverletzungen mit muskulärem Defizit und Fehlstatik, wenn die Leistungen im Rahmen einer konservativen oder postoperativen Behandlung erbracht werden,

   5. ee)

      lockerer korrigierbarer thorakaler Scheuermann-Kyphose von mehr als 50° nach Cobb,

2. b)

   Operationen am Skelettsystem bei

   1. aa)

      posttraumatischen Osteosynthesen,

   2. bb)

      Osteotomien der großen Röhrenknochen,

3. c)

   prothetischer Gelenkersatz bei Bewegungseinschränkungen oder muskulären Defiziten bei

   1. aa)

      Schulterprothesen,

   2. bb)

      Knieendoprothesen,

   3. cc)

      Hüftendoprothesen,

4. d)

   operativ oder konservativ behandelte Gelenkerkrankungen, einschließlich Instabilitäten bei

   1. aa)

      Kniebandrupturen (Ausnahme isoliertes Innenband),

   2. bb)

      Schultergelenkläsionen, insbesondere nach

      1. aaa)

         operativ versorgter Bankard-Läsion,

      2. bbb)

         Rotatorenmanschettenruptur,

      3. ccc)

         schwere Schultersteife (frozen shoulder),

      4. ddd)

         Impingement-Syndrom,

      5. eee)

         Schultergelenkluxation,

      6. fff)

         tendinosis calcarea,

      7. ggg)

         periathritis humero-scapularis,

   3. cc)

      Achillessehnenrupturen und Achillessehnenabriss,

5. e)

   Amputationen.

Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist zudem eine Verordnung von

1. a)

   einem Krankenhausarzt,

2. b)

   einem Facharzt für Orthopädie, Neurologie oder Chirurgie,

3. c)

   einem Arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin oder

4. d)

   einem Allgemeinarzt mit der Zusatzbezeichnung "Physikalische und Rehabilitative Medizin".

2.2
Eine Verlängerung der erweiterten ambulanten Physiotherapie erfordert eine erneute ärztliche Verordnung. Eine Bescheinigung der Therapieeinrichtung oder von bei dieser beschäftigten Ärzten reicht nicht aus. Nach Abschluss der erweiterten ambulanten Physiotherapie ist der Festsetzungsstelle die Therapiedokumentation zusammen mit der Rechnung vorzulegen.

2.3
Die erweiterte ambulante Physiotherapie umfasst je Behandlungstag mindestens folgende Leistungen:

1. a)

   Krankengymnastische Einzeltherapie,

2. b)

   Physikalische Therapie,

3. c)

   MAT.

2.4
Werden Lymphdrainage, Massage, Bindegewebsmassage, Isokinetik oder Unterwassermassage zusätzlich erbracht, sind diese Leistungen mit dem Höchstbetrag nach Nummer 15 des Verzeichnisses abgegolten.

2.5
Der Patient muss die durchgeführten Leistungen auf der Tagesdokumentation unter Angabe des Datums bestätigen.

3.1
Aufwendungen für ein ärztlich verordnetes MAT nach Nummer 16 des Verzeichnisses mit Sequenztrainingsgeräten zur Behandlung von Funktions- und Leistungseinschränkungen im Stütz- und Bewegungsapparat sind beihilfefähig, wenn

1. a)

   das Training verordnet wird von

   1. aa)

      einem Krankenhausarzt,

   2. bb)

      einem Facharzt für Orthopädie, Neurologie oder Chirurgie,

   3. cc)

      einem Arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin oder

   4. dd)

      einem Allgemeinarzt mit der Zusatzbezeichnung "Physikalische und Rehabilitative Medizin",

2. b)

   Therapieplanung und Ergebniskontrolle von einem Arzt der Therapieeinrichtung vorgenommen werden und

3. c)

   jede therapeutische Sitzung unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt wird; die Durchführung therapeutischer und diagnostischer Leistungen kann teilweise an speziell geschultes medizinisches Personal delegiert werden.

3.2
Die Beihilfefähigkeit ist auf maximal 25 Behandlungen je Kalenderhalbjahr begrenzt.

3.3
Die Angemessenheit und damit Beihilfefähigkeit der Aufwendungen richtet sich bei Leistungen, die von einem Arzt erbracht werden, nach dem Beschluss der Bundesärztekammer zur Analogbewertung der Medizinischen Trainingstherapie. Danach sind folgende Leistungen bis zum 2,3-fachen der Gebührensätze der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig:

1. a)

   Eingangsuntersuchung zur Medizinischen Trainingstherapie einschließlich biomechanischer Funktionsanalyse der Wirbelsäule, spezieller Schmerzanamnese und gegebenenfalls anderer funktionsbezogener Messverfahren sowie Dokumentation Nummer 842 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte analog. Aufwendungen für eine Kontrolluntersuchung (Nummer 842 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte analog) nach Abschluss der Behandlungsserie sind beihilfefähig.

2. b)

   Medizinische Trainingstherapie mit Sequenztraining einschließlich progressiv-dynamischen Muskeltrainings mit speziellen Therapiemaschinen (Nummer 846 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte analog), zuzüglich zusätzlichen Geräte-Sequenztrainings (Nummer 558 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte analog) und begleitender krankengymnastischer Übungen (Nummer 506 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte). Aufwendungen für Leistungen nach Nummer 506, Nummer 558 analog sowie Nummer 846 analog der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte sind pro Sitzung jeweils nur einmal beihilfefähig.

3.4
Werden die Leistungen von zugelassenen Leistungserbringern für Heilmittel erbracht, richtet sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach Nummer 16 des Verzeichnisses.

3.5
Aufwendungen für Fitness- und Kräftigungsmethoden, die nicht den Anforderungen nach 3.1 entsprechen, sind nicht beihilfefähig. Dies ist auch dann der Fall, wenn sie an identischen Trainingsgeräten mit gesundheitsfördernder Zielsetzung durchgeführt werden.

4.1
Aufwendungen für Palliativversorgung nach Nummer 21 des Verzeichnisses sind gesondert beihilfefähig, sofern sie nicht bereits von einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung umfasst sind.

4.2
Aufwendungen für Palliativversorgung werden als beihilfefähig anerkannt bei

1. a)

   passiven Bewegungsstörungen mit Verlust, Einschränkung und Instabilität funktioneller Bewegung im Bereich der Wirbelsäule, der Gelenke, der discoligamentären Strukturen,

2. b)

   aktiven Bewegungsstörungen bei Muskeldysbalancen oder -insuffizienz,

3. c)

   atrophischen und dystrophischen Muskelveränderungen,

4. d)

   spastischen Lähmungen (cerebral oder spinal bedingt),

5. e)

   schlaffen Lähmungen,

6. f)

   abnormen Bewegungen/Koordinationsstörungen bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems,

7. g)

   Schmerzen bei strukturellen Veränderungen im Bereich der Bewegungsorgane,

8. h)

   funktionellen Störungen von Organsystemen (zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungen-/Bronchialerkrankungen, Erkrankungen eines Schließmuskels oder der Beckenbodenmuskulatur),

9. i)

   unspezifischen schmerzhaften Bewegungsstörungen, Funktionsstörungen, auch bei allgemeiner Dekonditionierung.

4.3
Aufwendungen für physiotherapeutische Komplexbehandlung in der Palliativversorgung nach Nummer 21 des Verzeichnisses umfassen folgende Leistungen:

1. a)

   Behandlung einzelner oder mehrerer Körperteile entsprechend dem individuell erstellten Behandlungsplan,

2. b)

   Wahrnehmungsschulung,

3. c)

   Behandlung von Organfehlfunktionen (zum Beispiel Atemtherapie),

4. d)

   dosiertes Training (zum Beispiel Bewegungsübungen),

5. e)

   angepasstes, gerätegestütztes Training,

6. f)

   Anwendung entstauender Techniken,

7. g)

   Anwendung von Massagetechniken im Rahmen der lokalen Beeinflussung im Behandlungsgebiet als vorbereitende oder ergänzende Maßnahme der krankengymnastischen Behandlung,

8. h)

   ergänzende Beratung,

9. i)

   Begleitung in der letzten Lebensphase,

10. j)

    Anleitung oder Beratung der Bezugsperson,

11. k)

    Hilfsmittelversorgung,

12. l)

    interdisziplinäre Absprachen.

5.
Die Beihilfefähigkeit setzt voraus, dass das Heilmittel in einem der folgenden Bereiche und von einer der folgenden Personen angewandt wird und dass die Anwendung dem Berufsbild des Leistungserbringers entspricht:

5.1
Bereich Inhalation, Krankengymnastik, Bewegungsübungen, Massagen, Palliativversorgung, Packungen, Hydrotherapie, Bäder, Kälte- und Wärmebehandlung, Elektrotherapie

1. a)

   Physiotherapeut,

2. b)

   Masseur und medizinischer Bademeister,

3. c)

   Krankengymnast,

5.2
Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie

1. a)

   Logopäde,

2. b)

   staatlich anerkannter Sprachtherapeut,

3. c)

   staatlich geprüfter Atem-, Sprech- und Stimmlehrer der Schule Schlaffhorst-Andersen,

4. d)

   medizinischer Sprachheilpädagoge,

5. e)

   klinischer Linguist,

6. f)

   klinischer Sprechwissenschaftler,

7. g)

   bei Kindern für sprachtherapeutische Leistungen bei Sprachentwicklungsstörungen, Stottern oder Poltern auch

   1. aa)

      Sprachheilpädagoge,

   2. bb)

      Diplomlehrer für Sprachgeschädigte oder Sprachgestörte,

   3. cc)

      Diplomvorschulerzieher für Sprachgeschädigte oder Sprachgestörte,

   4. dd)

      Diplomerzieher für Sprachgeschädigte oder Sprachgestörte,

8. h)

   Diplompatholinguist,

5.3
Bereich Ergotherapie (Beschäftigungstherapie)

1. a)

   Ergotherapeut,

2. b)

   Beschäftigungs- und Arbeitstherapeut,

5.4
Bereich Podologie

1. a)

   Podologe,

2. b)

   medizinischer Fußpfleger nach § 1 des Podologengesetzes,

5.5
Bereich Ernährungstherapie

1. a)

   Diätassistent,

2. b)

   Oecotrophologe,

3. c)

   Ernährungswissenschaftler.