Anlage 10 KWO

Bibliographie

Vor- und Familienname:		\|______________________________________________\|
Geschlecht:		\|______________________________________________\|
Tag der Geburt:		\|______________________________________________\|
Beruf:		\|______________________________________________\|
Straße, Hausnummer:		\|______________________________________________\|
Wohnort:		\|______________________________________________\|

Erklärung
Ich erkläre, dass ich nicht für dieselbe Wahl in einem Wahlvorschlag einer anderen Partei oder Wählergruppe aufgestellt bin. Ich stimme meiner Benennung als Bewerberin/Bewerber/Nachfolgerin/Nachfolger^{1, 2} im Wahlvorschlag der
\|_____________________________________________________________________________\|
\|_____________________________________________________________________________\| ³
für die Wahl zum Ortsbeirat des Ortsbezirks \|______________________________\| ⁴
- Gemeinderat - Stadtrat - Verbandsgemeinderat - Kreistag - Bezirkstag²
am \|______________________\| zu.
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben zu meiner Person. Diese können so in der Bekanntmachung der Wahlvorschläge und bei der Herstellung des Stimmzettels verwendet werden.
\|_______________________________________________\|, den \|______________________\|
		\|___________________________________________\| (Unterschrift)
______________________
¹	Die Worte "Nachfolgerin/Nachfolger" gelten nur für die Bezirkstagswahl.
²	Nicht Zutreffendes streichen.
³	Kennwort einsetzen.
⁴	Name des Ortsbezirks einsetzen.

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