(1) Beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, psychotherapeutische und zahnärztliche Leistungen beurteilt sich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten; soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens, bei zahnärztlichen Leistungen den 2,3-fachen Gebührensatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316), zuletzt geändert durch Gesetz vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661), nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Aufwendungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers sind angemessen bis zur Höhe der in der Anlage 1 bestimmten Höchstbeträge. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle. Sie kann dazu Gutachten einer Amts- oder Vertrauensärztin oder eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen. Aufwendungen für ärztliche Leistungen, auch wenn diese pauschaliert in Rechnung gestellt werden, gelten als angemessen, wenn diese aufgrund Vereinbarungen gesetzlicher Krankenkassen nach dem SGB V oder aufgrund von Verträgen zwischen Unternehmen privater Krankenkassen und Leistungserbringern erbracht werden, wenn dadurch Kosten für die Beihilfe eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen, die als integrierte Versorgung erbracht und pauschal berechnet werden, sind in der Höhe der Pauschalbeträge beihilfefähig, wenn dazu Verträge zwischen den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern und den Unternehmen der privaten Krankenversicherung abgeschlossen wurden oder Verträge zu integrierten Versorgungsformen nach § 140a SGB V bestehen.

(2) Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht und bei Aufwendungen für eine Angehörige oder einen Angehörigen diese oder dieser berücksichtigungsfähig ist. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitraum als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.

(3) Bei Ansprüchen auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung auf Grund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen sowie bei in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen sind vor Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind dabei 65 % als gewährte Leistung von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. Sind zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, sind sie gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Hierbei sind Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe, andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 % als zustehende Leistung anzusetzen.

Die Sätze 3 und 4 gelten nicht für Leistungen

1. 1.

   nach § 10 Absatz 2, 4 und 6 Bundesversorgungsgesetz oder hierauf Bezug nehmende Vorschriften,

2. 2.

   für berücksichtigungsfähige Kinder von Beihilfeberechtigten, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person erfasst werden,

3. 3.

   der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis.

Bei in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherten Personen sind Aufwendungen für Leistungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers und für von diesem verordnete Arznei- und Verbandmittel ohne Anwendung der Sätze 3 und 4 beihilfefähig.

(4) Aufwendungen für Leistungen innerhalb der Europäischen Union sind wie im Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. Absatz 1 Satz 2 ist in diesen Fällen nicht anzuwenden. Aufwendungen für Leistungen außerhalb der Europäischen Union sind beihilfefähig bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden und beihilfefähig wären. Ohne Beschränkung auf die Höhe der im Inland beihilfefähigen Aufwendungen sind außerhalb der Europäischen Union entstandene Aufwendungen beihilfefähig, wenn

1. 1.

   sie während einer Dienstreise entstanden sind und die Behandlung nicht bis zu einer Rückkehr in das Inland hätte aufgeschoben werden können,

2. 2.

   die Beihilfefähigkeit vor Antritt der Reise anerkannt worden ist; die Anerkennung der Beihilfefähigkeit kommt ausnahmsweise in Betracht, wenn ein von der Festsetzungsstelle beauftragtes ärztliches Gutachten nachweist, dass die Behandlung außerhalb der Europäischen Union zwingend notwendig ist, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten oder eine Behandlung innerhalb der Europäischen Union nicht möglich ist; in begründeten Ausnahmefällen kann die Anerkennung nachträglich erfolgen,

3. 3.

   für aus Anlass einer Heilkur außerhalb der Europäischen Union entstandene Aufwendungen ein Gutachten einer oder eines von der obersten Dienstbehörde bestimmten Ärztin oder Arztes darüber vorgelegt wird, dass die Heilkur wegen wesentlich größerer Erfolgsaussichten außerhalb der Europäischen Union dringend notwendig ist, oder

4. 4.

   im Rahmen einer Notfallversorgung im Ausland für die behandelte Person keine Möglichkeit bestand, für die erbrachten medizinischen notwendigen Leistungen eine kostengünstigere inländische Behandlung in Anspruch zu nehmen.

(5) Nicht beihilfefähig sind

1. 1.

   Wahlleistungen,

2. 2.

   Sach- und Dienstleistungen; als Sach- und Dienstleistung gilt auch die Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung sowie bei Heilfürsorgeempfängerinnen und Heilfürsorgeempfängern die nicht in Anspruch genommenen zustehenden Leistungen nach den Heilfürsorgebestimmungen; bei Personen, denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil und dergleichen zum Krankenversicherungsbeitrag gewährt wird oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben, gelten als Sach- und Dienstleistungen auch

   1. a)

      Festbeträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel nach dem SGB V;

   2. b)

      Aufwendungen, mit Ausnahme der Aufwendungen für Wahlleistungen im Krankenhaus, die darauf beruhen, dass die oder der Versicherte die bei der Behandlerin oder dem Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat; dies gilt auch, wenn Leistungserbringer in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union in Anspruch genommen werden;

   dies gilt nicht für Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - (SGB XII), wenn Ansprüche auf den Sozialhilfeträger übergeleitet sind, und nicht für berücksichtigungsfähige Kinder der oder des Beihilfeberechtigten, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung einer anderen Person erfasst werden,

3. 3.

   gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen, Kostenanteile, Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie Aufwendungen für von der Krankenversorgung ausgeschlossene Arznei-, Hilfs- und Heilmittel,

4. 4.

   die in den §§ 9 bis 14 genannten Aufwendungen, die für die Ehegattin oder den Ehegatten, die eingetragene Lebenspartnerin oder den eingetragenen Lebenspartner der oder des Beihilfeberechtigten entstanden sind, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Absatz 3 Einkommensteuergesetz) der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners im Vorvorkalenderjahr vor der Stellung des Beihilfeantrags 18.000,00 € übersteigt, es sei denn, dass der Ehegattin oder dem Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder dem eingetragenen Lebenspartner trotz ausreichender und rechtzeitiger Krankenversicherung wegen angeborener Leiden oder bestimmter Krankheiten aufgrund eines individuellen Ausschlusses keine Versicherungsleistungen gewährt werden oder dass die Leistungen hierfür auf Dauer eingestellt worden sind (Aussteuerung),

5. 5.

   Aufwendungen für Beamtinnen und Beamte, denen aufgrund von §§ 112 oder 113 des Landesbeamtengesetzes Heilfürsorge zusteht,

6. 6.

   Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass eine Kostenerstattung nach § 64 Absatz 4 SGB V verlangt wird,

7. 7.

   Selbstbehalte bei Kostenerstattung nach den §§ 13 und 53 SGB V,

8. 8.

   Aufwendungen, die bereits auf Grund eines vorgehenden Beihilfeanspruchs (§ 4) beihilfefähig sind,

9. 9.

   Aufwendungen insoweit, als Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können oder die Ansprüche auf einen anderen übergegangen oder übertragen worden sind; dies gilt nicht, soweit die Aufwendungen auf einem Ereignis beruhen, das nach § 52 des Landesbeamtengesetzes zum Übergang des gesetzlichen Schadensersatzanspruches auf den Dienstherrn führt.